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Schadenformular- Unfallversicherung

Bitte beachten Sie sorgfältig die Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzung von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall.

Mit gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.

Angaben zum Versicherungsvertrag:
Bitte geben Sie die Versicherungsnummer an, falls bekannt
Versicherungsnummer: unbekannt
Gemeldet wird ein Schaden zur: Unfallversicherung
Insassenunfallversicherung
Ich melde den
Schaden als:
Persönliche Daten:
Angaben zur verletzten Person sind nur dann erforderlich, wenn diese nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch ist.
  Versicherungsnehmer Verletzte Person
Name
Vorname
Strasse
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
  von bis von bis
Telefon geschäftlich
  von bis von bis
Telefax
E-Mail-Adresse
KFZ-Kennzeichen bei Insassenunfall
Angaben zum Unfall:
Schadenzeitpunkt Datum . .
  Uhrzeit ca.  :
Unfallort/Räumlichkeit
(ggf. mit Anschrift)
Wie hat sich der Unfall ereignet?
Welche Verletzungen sind durch den Unfall eingetreten / welche Körperteile sind betroffen?
Behandelnder Arzt
(Name, Anschrift)
Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:
Bemerkung
Ein elektronisches Dokument oder ein Foto können Sie auf der Folgeseite anhängen. Bitte senden Sie das Formular nur einmal ab und warten Sie, bis die nächste Seite geladen ist.