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Schadenformular- Sachversicherung

Bitte beachten Sie sorgfältig die Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzung von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall.

Mit gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.

Angaben zum Versicherungsvertrag:
Bitte geben Sie die Versicherungsnummer an, falls bekannt
Versicherungsnummer: unbekannt
Gemeldet wird ein Schaden zur: Hausrat-Versicherung
Gebäude-Versicherung
Glasversicherung
Reisegepäck-Versicherung
Sonstige Versicherung
Ich melde den
Schaden als:
Persönliche Daten des Versicherungsnehmers:
Name
Vorname
Strasse
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
  von bis
Telefon geschäftlich
  von bis
Telefax
E-Mail-Adresse
Angaben zum Schaden:
Welcher Art ist der Schaden?
  Sonstiges
 
Schadenzeitpunkt Datum . .
  Uhrzeit ca.  :
Schadenort/-örtlichkeit
(ggf. mit Anschrift, PLZ)
Der Schaden wurde polizeilich aufgenommen?
 
  Aktenzeichen
  Dienststelle
 
Wie hat sich der Schaden ereignet?
Was wurde beschädigt oder entwendet? Schadenhöhe? Wert der Sache?
Angaben zum Absender:
Bitte nur ausfüllen, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer sind.
Name
Vorname
Strasse
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
  von bis
Telefon geschäftlich
  von bis
Telefax
E-Mail-Adresse
Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:
Bemerkung
Ein elektronisches Dokument oder ein Foto können Sie auf der Folgeseite anhängen. Bitte senden Sie das Formular nur einmal ab und warten Sie, bis die nächste Seite geladen ist.