[Alt+2] Direkt zum Seiteninhalt

Schadenformular- Haftpflichtversicherung

Bitte beachten Sie sorgfältig die Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzung von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall.

Mit gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.

Angaben zum Versicherungsvertrag:
Bitte geben Sie die Versicherungsnummer an, falls bekannt
Versicherungsnummer: unbekannt
Gemeldet wird ein Schaden zur: Privat-Haftpflichtversicherung
Tierhalter-Haftpflichtversicherung
Haus- und Grundbesitzer-Haftpflichtversicherung
Gewerbe-Haftpflichtversicherung
Sonstige Versicherung
Ich melde den
Schaden als:
Persönliche Daten:
Bitte geben Sie - falls bekannt - links die persönlichen Daten des Helvetia-Kunden und rechts die Daten des Geschädigten an.
  Versicherungsnehmer Geschädigter
Name
Vorname
Strasse
PLZ
Ort
Land
Telefon privat
  von bis von bis
Telefon geschäftlich
  von bis von bis
Telefax
E-Mail-Adresse
Angaben zum Schaden:
Wer hat den Schaden verursacht?
Bitte nur angeben, wenn nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer.
Name, Vorname
Alter
Beziehung zu Versicherungsnehmer
Bei Verursachung durch Tier (Tierart, Alter)
Schadenzeitpunkt Datum . .
  Uhrzeit ca.  :
Schadenort/-örtlichkeit
(ggf. mit Anschrift, PLZ)
Ablauf/Umfang des Schadens:
Wie hat sich der Schaden ereignet?
Was wurde beschädigt?
(Alter und Wert der Sache?)
Gab es Verletzte?
Art der Verletzungen?
Ich habe folgende Fragen/Bemerkungen:
Bemerkung
Ein elektronisches Dokument oder ein Foto können Sie auf der Folgeseite anhängen. Bitte senden Sie das Formular nur einmal ab und warten Sie, bis die nächste Seite geladen ist.